Antragsteller/in:

Partner/in

Anrede:

Herr Frau

Herr Frau

Name:

Vorname:

Geburtsdatum: (Format: tt.mm.jj)

Familienstand:

Ledig Verheiratet Geschieden Feste Partnerschaft Alleinerziehend

Ledig Verheiratet Geschieden Feste Partnerschaft Alleinerziehend

Konfession:

Nationalität:

Beruf:

Straße:

PLZ:

Wohnort:

Bundesland: 

Baden-Württemberg Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Mecklenburg-Vorpommern Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein Thüringen

Telefon (privat):

Telefon (geschäftlich):

Telefon (mobil):

Telefax:

E-Mail:

Hatten Sie schon ein Au-Pair?

Ja Nein

Kinder:    Name

Geburtsdatum

Geschlecht

(Format: tt.mm.jj)

  M W

  M W

  M W

  M W

  M W

  M W

Sie wohnen in einer / einem:

Haus: Wohnung:       Größe:

 qm

Sie leben: 

Auf dem Lande In einer Kleinstadt Im Einzugsgebiet einer Stadt In einer Großstadt

Haben Sie ein behindertes Kind ?

 Ja

 Nein

Kommentar:

Ihre Wünsche an Ihr Au-pair:

Frühester Einreisetermin des Au-pairs: (Format: tt.mm.jj)

Spätester Einreisetermin des Au-pairs: (Format: tt.mm.jj)

Geschlecht

 weiblich männlich egal

Gewünschte Dauer:

12 6 3  Monate

Aufgaben des Au-pairs:

 Kinderbetreuung

 Haushalt 

 Kochen

 Bügeln

 Einkaufen

 Babysitten  

 Haustiere betreuen

Sonst:

Beschreiben Sie kurz das Zimmer Ihres Au-pairs:

Würden Sie Ihrem Au-pair die Anreisekosten bezahlen?

 Ja, bis EUR

 Nein

Muss Ihr Au-Pair einen Führerschein besitzen?

 Ja Nein

Würden Sie auch ein Au-pair mit wenig Deutschkenntnissen (evtl. mit guten Englischkenntnissen) einladen?

 Ja Nein

Haben Sie bereits ein Au-pair in unserer Galerie ausgewählt? Dann tragen Sie bitte hier die Namen der gewünschten Au-pairs ein (max. 3)

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? (Internet (Google, Altavista, Yahoo, MSN, T-Online, Web.de), Newsletter, Zeitschrift, Empfehlung, sonst.)

Haben Sie sonst noch Fragen ?